作者：中国社会科学院社会学研究所社会政策室副研究员 房莉杰
近年来，中国医患矛盾突出，暴力伤医事件促使医生群体集体发声，甚至有人认为医患冲突正在演变为两个群体之间的“战争”。在我国，对医生的不满出现在20世纪90年代下半期，医生的逐利化倾向被大众所诟病。随着对医生不满情绪的增加，正面的医患冲突开始出现，而在2005年前后，这种冲突升级为频繁出现的“医闹”，近年来甚至出现非理性的暴力伤医事件。针对医患冲突，比较主流的观点一是改革医疗卫生体制，从根本上杜绝“以药养医”和不恰当的医疗行为；二是依法严惩暴力伤医者，以儆效尤。但即使上述两点都完全做到，是否就能重建患者对医生的信任？是否就能防止患者非理性行为的发生？答案仍是不确定的。因此，有必要对医患双方的行为和动机进行更深入的分析。
医生行为缺乏内部有效监管
毋庸置疑，目前我国医患冲突的起源是医生行为的失范。具体而言是20世纪90年代中期以来，医生群体出现日益严重的逐利化倾向。因此，很多人提出鉴于医疗服务的特殊性，应取消对医生的激励。不过这种观点遭到驳斥，理由是医疗服务也是比较个性化、高风险的服务，如果没有任何激励，很难鼓励医生提高服务质量，更会产生推诿病人的现象，这对患者更不利。因此，任何国家，即便是实施全公立国家医疗体系的英国，都引入了一定的竞争和激励，以促使医生提高服务质量。然而，任何激励手段都会使医生产生相应的过度医疗的动机，在这种情况下，对医生的监管就显得异常重要。
在一个高度专业化的社会，信息不对称是经常发生的，尤其是对医生这种专业化水平非常高的职业，普通民众缺乏监管的专业能力，只能依赖两种专业手段：一是外部监管，主要是通过政府和医疗保险机构对医生的行为进行约束。一般而言，某种职业的专业含量越高，对其外部监管的成本也就越高，医生职业自然也不例外。二是内部监管，即通过医生的职业团体进行自我约束。一方面，医生团体的成员都是由医生组成，其专业性具有绝对优势；另一方面，医生团体也更有动力约束其成员的行为，从而保障群体大部分成员的利益。因此，这种内部监管的动力和能力更强，监管的有效性也更高。此外，由于医生团体的存在价值是维护医生群体的共同利益，因此医生们也有意愿跟其签订“契约”并遵守其规定。在这方面，“美国医师协会”的例子当属典型，它是影响美国卫生政策的一支重要力量，在为医生争取利益的同时，对规范医生行为也起到了很大作用。
在我国，20世纪90年代中期以来的医疗服务商品化，使得市场激励成为医生行为的主要动力。但与此同时，政府监管却有所欠缺。此外，也一直没有形成真正的职业自治性质的医生协会，即医生是“原子化”的个体，不被职业团体保护，同时也不受职业规范约束。这种情况刺激了部分医生通过自己的力量尽可能多地赚取利润，即使其行为违背了职业道德。
患者缺乏专业的患者组织和社工组织提供帮助
很多医生认为，患者之所以对医生不满，是因为他们对医生和医疗技术的期望值过高。而这背后隐含的是普通大众医学专业知识的缺乏。医生和患者之间存在着巨大的专业差距，从这个角度说，患者毫无疑问是弱势者；加上处于患病状态，患者及其家属更会感到无助，因此迫切希望在心理上找到依赖。
这种依赖可以从两方面获得：一方面是医生，尤其是家庭医生。其中，家庭医生通过与签约家庭长期互动建立信任，了解患者长期的情况，帮助其选择治疗方案，是患者家庭最核心的专业支持者，同时也是心理支持者。另一方面是患者团体和社工组织，有相似病情的患者在社工的组织下互相分享经验、互相支持，同时也可以作为患者利益的保护者。
在我国，患者也是“原子化”的个体，国内基本上没有相应的患者组织和社工组织给患者提供帮助，因此患者只能将全部希望寄托于医生。然而，由于我国既没有家庭医生制度，基层医疗机构的服务质量又不高，加之优质医疗服务资源集中于大医院，因此大医院人满为患，一号（一床）难求。即使挂到号或住进医院的患者，也往往因为医生工作量过大而得不到更“温情”的服务。在这种情况下，患者和家属自然处于孤立无援的状态。正因为没有患者团体和社工组织的介入，目前医疗行为基本上都是在医患个体之间进行，医护人员成了医患矛盾的集中点，也是患者不满的集中发泄点。因此，无论是以群体性的“医闹”对抗医院，还是不满情绪积聚为非理性行为，都是难以避免的。
综上，要防止“医闹”和暴力伤医，从患者的角度，就要改变患者和家属的非理性状态，给他们提供表达不满的正规有效的渠道，并引导他们形成对医疗服务的合理预期。更进一步，就是要给他们更多的外部支持。
